Bianca, 26 anos, chegou ao consultório dizendo que não conseguia entender o próprio estado.
Sentia uma tristeza profunda, culpa e desesperança, mas ao mesmo tempo não conseguia parar de falar, dormia poucas horas sem sentir cansaço, e tinha impulsos que ela mesma achava estranhos, como gastar dinheiro que não tinha.
"Isso parece contraditório, como posso estar tão mal e tão acelerada ao mesmo tempo?".
Essa combinação, que realmente parece contraditória à primeira vista, tem nome na psiquiatria: Estados Mistos, também chamados de Episódios com Características Mistas.
Reconhecer esse padrão é importante, porque ele muda significativamente a forma como o tratamento deve ser conduzido, e seu reconhecimento tardio está associado a riscos relevantes.
O que são estados mistos no Transtorno Bipolar?
Estados mistos, ou Episódios com Características Mistas, ocorrem quando sintomas de polaridade oposta, Depressivos e Maníacos ou Hipomaníacos, aparecem simultaneamente dentro do mesmo episódio de humor.
Uma pessoa pode sentir tristeza intensa e desesperança, e ao mesmo tempo apresentar aceleração do pensamento, redução da necessidade de sono e aumento de energia.
Como os Estados Mistos são definidos atualmente?
A forma de definir Estados Mistos mudou de maneira relevante ao longo do tempo. Até a versão anterior dos manuais diagnósticos, o chamado Episódio Misto exigia que a pessoa preenchesse, ao mesmo tempo, todos os critérios completos tanto de um Episódio de Mania quanto de um Episódio Depressivo Maior, por pelo menos uma se Mania.
O DSM-5 substituiu esse conceito por algo mais sensível clinicamente: o especificador "com características mistas", que pode ser aplicado a um Episódio Depressivo, Maníaco ou Hipomaníaco quando pelo menos três sintomas não sobrepostos, característicos da polaridade oposta, estão presentes.
Isso significa que um episódio predominantemente depressivo, por exemplo, pode receber esse especificador se a pessoa também apresentar sintomas como aumento de energia, pensamento acelerado e redução da necessidade de sono.
Um detalhe técnico importante, e pouco conhecido fora do meio médico, é que alguns sintomas muito comuns em Estados Mistos, como irritabilidade, agitação psicomotora e dificuldade de concentração, foram deliberadamente excluídos dos critérios formais do especificador, justamente por aparecerem também isoladamente em Depressão e em Mania.
Isso não significa que esses sintomas não sejam relevantes clinicamente, apenas que não contam formalmente para o diagnóstico do especificador, embora costumem estar presentes e merecer atenção na avaliação.
Sinais que costumam aparecer nos Estados Mistos
Na prática clínica, é comum encontrar pacientes cujo quadro combina sintomas que parecem contraditórios à primeira vista: tristeza profunda associada a insônia, aceleração do pensamento e impulsividade, o que gera confusão tanto para o próprio paciente quanto, por vezes, para profissionais menos atentos a essa possibilidade.
Entre os sinais mais característicos estão a coexistência de humor deprimido, culpa e desesperança com sintomas como fala acelerada, pensamento agitado, redução da necessidade de sono sem cansaço correspondente, e aumento de comportamentos impulsivos ou de risco, incluindo gastos excessivos ou decisões precipitadas.
Em alguns casos, a variação pode ser tão rápida que a pessoa passa de um momento de euforia aparente para pensamentos de desesperança profunda em questão de minutos, um padrão que costuma assustar tanto o paciente quanto seus familiares.
Por que os Estados Mistos aumentam o risco e dificultam o tratamento?
Um insight importante, que a maioria dos pacientes desconhece antes do diagnóstico, é que estados mistos estão associados a mais hospitalizações e pior resposta a antidepressivos utilizados isoladamente, em comparação a episódios depressivos ou maníacos puros.
Isso acontece, em parte, porque a combinação de desesperança característica da depressão com a impulsividade e energia aumentada típicas da Mania cria um cenário de maior risco de agir sobre pensamentos de risco.
Esse é também um dos motivos pelos quais tratar um estado misto exatamente como se fosse depressão comum, apenas com Antidepressivo, é particularmente arriscado: a literatura mostra que essa combinação de sintomas responde pior a antidepressivos isolados, podendo inclusive agravar a agitação e a instabilidade do quadro.
Jovens que apresentam um primeiro episódio depressivo já com sinais mistos sutis representam um grupo de atenção especial, já que o diagnóstico correto de transtorno bipolar, nesses casos, muitas vezes só é feito depois de uma tentativa inicial e mal sucedida de tratamento apenas com antidepressivo.
Conclusão
Estados mistos representam uma das apresentações mais desafiadoras do Transtorno Bipolar, justamente por combinar sintomas que, isoladamente, pareceriam apontar em direções opostas.
Reconhecer esse padrão precocemente, e evitar o uso isolado de antidepressivos nesses casos, é essencial para reduzir riscos e direcionar o paciente ao tratamento mais adequado, com estabilizadores de humor ou antipsicóticos com evidência específica para esse contexto.
*O conteúdo deste site tem caráter informativo e não substitui avaliação médica individual.
Sobre o autor: Dr. Vitor Cavenaghi é médico psiquiatra, especialista em Psiquiatria pela USP, com atuação em Depressão e Transtorno Bipolar. É doutorando em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e membro da American Psychiatric Association (APA). Atende em consultório privado em São Paulo.
Referências
- Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. The CANMAT and ISBD Guidelines for the Management of Patients with Bipolar Disorder. Bipolar Disorders. 2023.
- Cafaro R, Macellaro M, Dell'Osso B, Suppes T. Mixed Features in Bipolar Disorder: assessing symptoms profiles and their relation with DSM-5 criteria. European Psychiatry. 2023. DOI: 10.1192/j.eurpsy.2023.1210
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR). 2022.
- Vieta E, Berk M, Schulze TG, et al. Bipolar disorders. Nature Reviews Disease Primers. 2018;4:18008. DOI: 10.1038/nrdp.2018.8
Perguntas Frequentes - FAQ
Estados Mistos são raros no Transtorno Bipolar?
Não são raros.
Estudos mostram que uma proporção relevante dos episódios de humor no Transtorno Bipolar apresenta características mistas em algum grau, especialmente quando se utilizam os critérios mais sensíveis do DSM-5, em comparação aos critérios mais restritivos usados anteriormente.
Por que Estados Mistos são considerados mais perigosos?
Porque combinam desesperança e sentimentos depressivos com impulsividade e energia aumentada, uma combinação associada a comportamentos de risco, além de responder pior a antidepressivos usados isoladamente.
Antidepressivo pode piorar um Estado Misto?
Pode. A literatura científica mostra que estados mistos costumam responder pior a antidepressivos usados isoladamente, podendo inclusive agravar sintomas de agitação e instabilidade, o que reforça a importância da avaliação especializada antes de definir o tratamento.
Como diferenciar Estado Misto de apenas irritabilidade?
A irritabilidade isolada pode ocorrer em diversos quadros, incluindo estresse comum.
Já o Estado Misto envolve a presença simultânea de múltiplos sintomas de polaridade oposta, como humor deprimido associado a aumento de energia e redução da necessidade de sono, dentro do mesmo episódio.
Estados mistos aparecem só no Transtorno Bipolar tipo I?
Não. O especificador "com características mistas" pode ser aplicado tanto a episódios maníacos quanto depressivos ou hipomaníacos, o que significa que também pode ocorrer noTranstorno Bipolar tipo II, quando há Hipomania com características mistas.
Quando procurar ajuda profissional
Se você se identificou com alguns dos sintomas ou dificuldades descritos neste texto, vale a pena procurar uma avaliação especializada de saúde mental.
A avaliação psiquiátrica permite compreender melhor o quadro e discutir possíveis estratégias de tratamento.
Dr. Vitor Cavenaghi atende pacientes em consultório privado em São Paulo.
👉 Informações sobre agendamento podem ser encontradas aqui.
Leituras relacionadas
Se deseja compreender melhor sobre Estados Mistos, estes artigos podem complementar a leitura.
0 Comentários